Hoewel het wel in haar medisch dossier werd vermeld, was er geen sprake van een bloederige scène. Dat meldt het AD.
Onjuiste informatie
De familie van de overleden Suzanne de V. diende een klacht in naar aanleiding van de onjuiste informatie in haar medisch dossier. Suzanne, een moeder van drie kinderen, werd op de ochtend van 24 maart 2022 levenloos aangetroffen in de vrouwengevangenis in Evertsoord, waar ze een gevangenisstraf van zeven jaar uitzat voor het doden van haar partner.
Plas bloedDe huisarts die de medische notitie maakte, was op het moment van haar overlijden niet op haar afdeling en kon haar niet zelf onderzoeken vanwege het lopende onderzoek. Hij baseerde zijn aantekeningen op informatie die hij indirect ontving van verpleegkundigen en een bewaker, zonder eigen waarneming. De foutieve vermelding over de 'plas bloed' kwam voort uit losse observaties en gesprekken die de arts hoorde, maar deze toevoeging in het dossier bleek later niet overeen te komen met de werkelijkheid.
Geen vervolging
Hoewel het Medisch Tuchtcollege erkent dat de arts een fout maakte, ziet het geen aanleiding voor tuchtrechtelijke maatregelen. De aantekening werd geplaatst onder de sectie ‘S’ voor ‘subjectief’ in het dossier, wat aangeeft dat de informatie niet als feitelijke waarheid werd gepresenteerd. De arts gaf tijdens de zitting toe dat hij de informatie duidelijker had moeten weergeven, door expliciet te vermelden dat hij de melding over een ‘plas bloed’ niet zelf had waargenomen maar van anderen had vernomen. Hoewel het overlijden van Suzanne de V. veel indruk maakte, vergat hij de onjuiste passage aan te passen.
Nabestaanden
De verwarring rondom de foutieve notitie heeft bij de familie van Suzanne de V. veel leed veroorzaakt. Haar ouders en zus kregen door de melding van de ‘plas bloed’ een ander beeld van haar overlijden, wat het verlies extra moeilijk maakte. Na haar overlijden liet de familie een onafhankelijk onderzoek uitvoeren, waarin werd geconcludeerd dat Suzanne’s dood mogelijk voorkomen had kunnen worden en dat er sprake was van tekortkomingen in de medische zorg binnen de gevangenis Ter Peel.
MedicatieSuzanne de V. leed aan ernstige clusterhoofdpijn en rugklachten en kreeg daarvoor morfine voorgeschreven, ondanks dat zij recent van een morfineverslaving was afgekickt. Naast morfine nam ze dagelijks 24 andere medicijnen, wat ervoor zorgde dat ze vaak suf en verward was. De artsen vermoeden dat deze medicijncocktail bijdroeg aan haar verminderde ademhaling, wat uiteindelijk leidde tot zuurstofgebrek en haar overlijden.
