Vrouwengevangenis Ter Peel in Evertsoord
Er zijn geen fouten gemaakt door een arts voorafgaand aan de dood van een gedetineerde in gevangenis Ter Peel in 2022.
Dat blijkt uit een uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg, zo schrijft L1. Wel bleek de lijkschouwer die de schouw uitvoerde te hebben opgetreden zonder noodzakelijke supervisie. Omdat hij in opleiding was, is een klacht aan zijn adres wel gegrond verklaard.
Onderzoek
Gedetineerde Suzanne de Vries overleed in 2022 in de vrouwengevangenis Ter Peel in Evertsoord. Op vraag van nabestaanden werd een onderzoek geopend naar het overlijden van de toen 32-jarige vrouw. Dat leidde tot twee uitspraken door het tuchtcollege: over de arts en over de lijkschouwer.
Waarnemend arts
Enerzijds werd er een onderzoek geopend naar de arts, die optrad als vervanger van de vaste huisarts van De Vries. Hem werd verweten dat hij een gevaarlijke combinatie van medicijnen had voorgeschreven, morfine had voorgeschreven terwijl ze morfineverslaafd was en oedeem in haar been niet had behandeld.
Ondraaglijke pijn
De Vries leed aan clusterhoofdpijn en chronische rugpijn. Daarnaast had ze ook een bipolaire stoornis. Gezien de 'zeer complexe medische situatie' van De Vries, was het voorschrijven van de medicatie te rechtvaardigen, zegt het tuchtcollege. Eerdere behandelingen brachten niet de nodige verlichting van de pijn. De Vries had daags na het vaststellen van het oedeem een afspraak met haar vaste huisarts. Daarom werd niet verwacht dat de vervangend arts hier onderzoek naar zou doen.
Lijkschouwer in opleiding
Anderzijds stond ook de lijkschouwer terecht. Volgens de vader van De Vries zou hij zonder supervisor de schouw hebben verricht en zou hij onzorgvuldig zijn geweest in zijn verslag.
Samen is niet supervisen
Een arts voor avond-, nacht- en weekendzorg (ANW-arts) noteerde bij de dood van Suzanne de Vries: 'Niet-natuurlijk overlijden niet uit te sluiten gezien veelheid aan (genees-)middelen in cel en bekend middelen(drugs)gebruik in verleden'. De schouwarts, die in opleiding was, meende dat de ANW-arts als supervisor optrad tijdens de schouw, maar dit bleek niet duidelijk gecommuniceerd. Voor het tuchtcollege is duidelijk dat de arts wist, dat hij de schouw niet zonder supervisor mocht doen en dat een aanname dat 'samen doen' niet voldoende was om onder de noemer supervisor te vallen.
Het tuchtcollege had verder geen zodanige opmerkingen op het schouwrapport. Daarom krijgt de schouwarts geen maatregel opgelegd.
